Infarctul Minoca-Ce este infarctul cu artere coronare permeabile ?

Infarctul Miocardic cu artere coronare non-obstructive (MINOCA) este cauzat de un grup eterogen de tulburări vasculare sau miocardice.

MINOCA apare la 5-15% dintre pacienții care prezintă infarct miocardic acut cu supradenivelare a segmentului ST sau infarct miocardic fără supradenivelare și prognosticul este afectat. Diagnosticul de MINOCA se pune în timpul angiografiei coronariene după IM acut, unde nu există stenoză ≥50% prezentă într-o arteră epicardică legată de infarct și nicio etiologie sistemică evidentă pentru prezentare.

Diagnosticul precis și gestionarea ulterioară necesită utilizarea adecvată a imagisticii intravasculare, a testării funcției coronariene și a imagisticii ulterioare pentru a evalua tulburările miocardice fără implicare coronariană.

Deși MINOCA legat de plăci este gestionată în prezent cu strategii empirice de prevenire secundară, rămâne o nevoie terapeutică nesatisfăcută de terapie țintită și bazată pe dovezi pentru pacienții cu MINOCA și o conștientizare sporită a căii de diagnosticare recomandate.

MINOCA este un sindrom cauzat de diferite mecanisme fiziopatologice, iar din cauza absenței arterei vinovate și a bolii coronariene obstructive (CAD), o constatare caracteristică a CAG în MINOCA, este adesea diagnosticată greșit și nu i se acordă o atenție deplină.

Conform rapoartelor recente, incidența evenimentelor CV majore (MACE) la pacienții cu MINOCA a crescut în ultimii câțiva ani, iar vârsta de debut este mai tânără, așa că MINOCA ar trebui să primească mai multă atenție de către clinicieni. În prezent, nu există un protocol standard recunoscut pentru gestionarea eficientă a MINOCA, ceea ce înseamnă adesea că momentul optim pentru tratarea pacienților cu CAD neobstructiv este amânat. MINOCA are un prognostic și o etiologie diferită de CAD obstructivă.

Criteriile infarctului MINOCA

Diagnosticul de MINOCA trebuie sa indeplineasca 3 criterii.

1. În primul rând, trebuie pus un diagnostic definitiv de IMA(la fel ca cel de IM cauzat de CAD obstructivă [MI-CAD]).
2. În al doilea rând, CAG trebuie să prezinte boală coronariană neobstructivă, adică nu se găsește nicio boală coronariană obstructivă (adică, nicio stenoză coronariană ≥50%) nu este găsită în nicio posibilă angiografie legată de infarct, inclusiv artere coronare normale (fără stenoză <30%) și ateroscleroză coronariană ușoară (stenoza >30 si <50%).
3. În al treilea rând, nu există nicio descoperire clinică a altor boli specifice care cauzează IAM, de exemplu, miocardită și embolie pulmonară. Cazurile care îndeplinesc criteriile de mai sus pot fi diagnosticate ca MINOCA.

Acest document de poziție a oferit o bază de diagnostic pentru cardiologi în lucrările clinice viitoare. Cardiologii trebuie, de asemenea, să realizeze că CAG „normal” nu înseamnă neapărat că nu există boală coronariană. Dimpotrivă, dacă pacientul prezintă simptome sau semne de ischemie miocardică, cum ar fi durerea toracică, trebuie efectuată o examinare suplimentară pentru a afla dacă pacientul are CAD neobstructivă, deoarece angiografia aproximativ normală sau aproape normală nu poate satisface nevoile de diagnostic și tratament.

Cauze vasculare epicardice

Perturbarea plăcii coronariene
Distrugerea plăcii coronare este una dintre cele mai frecvente cauze ale MINOCA și, în general, implică ruperea plăcii, ulcer, coroziune, eroziune și sângerare a plăcii. Aproximativ 40% din MINOCA este cauzată de ruperea plăcii . Odată cu ruperea plăcii de arteră coronară, endoteliul vascular este afectat, determinând tromboză și obstrucție parțială sau completă a lumenului arterei coronare, dar gradul de stenoză a arterei coronare este <50%, care se manifestă ca MINOCA . În unele studii, ultrasunetele intravasculare (IVUS) și tomografia cu coerență optică (OCT) au fost utilizate pentru a analiza fibroateroamele cu capac subțire (TCFA).

Rezultatele au arătat că, cu o rată de stenoză a arterei coronare de 30-49%, 18% dintr-o placă era o placă vulnerabilă, adică un factor de risc ridicat pentru evenimentele Cardiovasculare. Ruptura plăcii poate fi diagnosticată doar prin imagistică intracoronară (de preferință cu OCT de înaltă rezoluție) sau, într-o măsură mai mică, prin IVUS . Angiografia coronariană tomografică computerizată (CTA) nu oferă suficiente detalii despre interfața lumenului.

Spasmul arterial coronarian

Spasmul arterei coronare reprezintă răspunsul puternic la vasoconstrictoarele endogene sau exogene ale mușchiului neted vascular, care este una dintre principalele cauze ale spasmului arterei epicardice la MINOCA. Pacienții cu spasm coronarian pot prezenta angină pectorală noaptea sau dimineața devreme, însoțită de STE scurt. Dacă nu există STE pe ECG, este necesar un test de stimulare intracoronară pentru a diagnostica spasmul arterei coronare.  Dacă diametrul vasului de sânge este redus cu >75% și se observă simptome clinice sau semne de ischemie miocardică, poate fi diagnosticat spasmul arterei coronare.

Disecția coronariană spontană

Disecția coronariană spontană se referă la ruperea spontană a intimei arterei coronare în condiția unor factori non-umani și formarea hematomului. Acest lucru are loc  atunci când sângele intră în mijlocul sau subintima arterei coronare, ceea ce duce la îngustarea bruscă a lumenului și la obstrucția gravă a sângelui. Flux, manifestându-se ca sindrom coronarian acut (SCA). Disecția coronariană spontană apare adesea la femeile tinere . Astfel de pacienți nu au leziuni obstructive pe CAG și sunt diagnosticați ca MINOCA. În prezent, diagnosticul de disecție coronariană spontană se face prin CTA, IVUS sau OCT. IVUS și OCT sunt mai precise.

Cauze microvasculare

Spasm microvascular coronarian

Ischemia miocardică transmurală tranzitorie poate apărea în timpul anginei pectorale spontane sau declanșate, în care ECG indică o deviație în segmentul ST, dar artera coronară epicardică este normală. Dacă testul arterei coronare pentru stimularea ACh este pozitiv și există o modificare a ECG ischemic, dar nu există spasm coronarian epicardic, atunci angina microvasculară ar putea fi diagnosticată. Simptomele de mai sus pot fi reproduse prin testul ACh intracoronar, declanșând modificări ECG ischemice (0,1 mai mici în segmentul ST în cel puțin 2 derivații) fără spasm epicardic (o reducere a diametrului > 90%).

Cauze nonischemice

Cardiomiopatie Takotsubo

Prevalența cardiomiopatiei Takotsubo (cardiomiopatie de stres) în SCA este de 1,2–2,2% . Manifestările clinice sunt durerea poststernală bruscă însoțită de STE și/sau inversarea undei T pe ECG. Procesul clinic al cardiomiopatiei Takotsubo este de obicei tranzitoriu și reversibil și predispus să apară la femeile aflate în postmenopauză cu stres emoțional sau fizic. Majoritatea pacienților au STE (44%) însoțite de obicei de cTn crescut (95%), dar cu o valoare maximă scăzută, adică nu este în concordanță cu modificări ECG majore sau disfuncție ventriculară stângă (LV) . Mecanismele patofiziologice ale cardiomiopatiei de stres includ ruptura plăcii, reflexul de presiune anormal, toxicitatea catecolaminei, tromboliza coronariană spontană și spasmul microvascular acut. Diagnosticul depinde în principal de ecocardiografie. Alfă mai multe despre ecocardiografie din link-ul următor- ecocardiografie.

Miocardită

Studiile anterioare au considerat miocardita drept cea mai frecventă cauză noncoronară a MINOCA; a fost diagnosticat în funcție de simptomele de bază și manifestările clinice, de exemplu, IMA. MINOCA este atribuită miocarditei acute la aproximativ o treime dintre pacienți . Miocardita acută este cauzată în principal de virusul Coxsackie, adenovirusul, virusul gripal sau virusul EB. . În prezent, o biopsie endomiocardică este încă „standardul de aur” pentru diagnosticul miocarditei acute [33]. RMN cardiac (CMR) are o mare valoare diagnostică pentru miocardita virală, care se manifestă în principal ca SCA .

Sindromul Takotsubo și miocardita sunt incluse într-o categorie nonischemică pentru infarctul MINOCA. Cu toate acestea, este încă important să „revedeți” cauzele alternative nonischemice atunci când nu există un diagnostic definitiv.

CONCLUZII

Incidența MINOCA în populația cu IAM este de 1-15%. MINOCA este un grup de boli eterogene care decurg dintr-o varietate de cauze potențiale. CMR, OCT, IVUS și ventriculografia stângă sunt instrumente de diagnostic esențiale. Deși nu există o stenoză coronariană evidentă la pacienții cu MINOCA, cei mai mulți au grade diferite de leziuni cardiace și sunt încă expuși unui risc crescut de evenimente adverse CV și trebuie tratați cu deplină precauție. Având în vedere că tratamentul și prognosticul sunt bine identificate cu patogeneza, este deosebit de important să se descopere în mod eficient cauzele bolii. Deși s-a demonstrat că utilizarea statinelor și a IECA/ARA pentru a îmbunătăți prognosticul pe termen lung al pacienților cu MINOCA are beneficii semnificative, aspirina, clopidogrel și medicamentele β-blocante nu au arătat nicio îmbunătățire a prognosticului la pacienții cu MINOCA. Avansarea cercetării multicentrice în potențialul diagnostic și tratament al MINOCA va ghida terapia și va îmbunătăți prognosticul pacienților.